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４３．梅毒治療の最前線

2022年９月時点での梅毒流行の現状

2022年９月18日時点の梅毒患者は、8746人となっています。

このまま増加すれば2022年は10000人を超えることはまず間違いはなさそうです。

感染対策を怠らず感染には気をつけてください。

梅毒の症状−第１期梅毒−

第1期では、梅毒トレポネーマが侵入した場所(感染部位)に初期硬結が出来てやがてこれが崩れて潰瘍化しますこれを硬性下疳といいます。

この初期硬結は痛みも痒みもなく(無痛性)、３〜６週で完全になくなることから感染したと言う認識がなく、早期の治療機会を逃すことになります。

また、鼠径リンパ節も腫れますが痛みがまったくないことから、やはり感染を見逃すことになります。

この痛みのない鼠径リンパ節の腫れを無痛性横痃といいます。

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梅毒の症状−第２期梅毒−

第2期では梅毒で極めて典型的な梅毒性バラ疹が全身にできますが、すべての感染者に出るのではなく感染者の6.5％とその出現頻度は低いのが現実です。

一般的には梅毒性バラ疹の出現よりも丘疹性梅毒や梅毒性乾癬、扁平コンジローマの方が高頻度との報告がありますが、 これもすべての感染者に出るのではなく17〜25％の感染者にしか出現しません。

昔から言われている梅毒になるとバラ疹が出るということは成り立たないのが現実です。

現在の梅毒は一昔前の梅毒とは異なる

一昔前の梅毒は、梅毒トレポネーマに感染すると、教科書に記載されている典型的な症状を呈していましたから、診察時に感染を見逃すことは稀でした。

しかし、現在の梅毒は一昔前の梅毒とは異なり、梅毒トレポネーマに感染しても、典型的な症状を起こす事例が少なくなってきています、そのため診察時に見逃すことが増えています。

要するにいつも注意を促していますように、今の梅毒は梅毒トレポネーマに感染しても、梅毒特有の症状が出ない無症候性梅毒が多いということです。

分析可能な直近の梅毒患者144人中無症候性梅毒は27人19％も存在しています。

無症候梅毒の比率

分析可能な直近の梅毒患者144人中無症候性梅毒は27人19％も存在しています。

無症候梅毒は、梅毒特有の症状を呈さないことから、感染に気づくことがなく梅毒検査を受けないと感染はわからないということです。

従来からの梅毒治療について

治療に関しては、『性感染症診断・治療ガイドライン2020』では経口ペニシリン系抗菌薬アモキシシリンを第一選択薬とし、アレルギーなどにより ペニシリン不耐容の場合はテトラサイクリン系抗菌薬ミノサイクリン、 妊婦ではマクロライド系抗菌薬スピラマイシンといった経口薬が治療選択肢となっています。

この治療指針は日本特有で国際的には、筋注のペニシリン系抗菌薬ベンジルペニシリンベンザチン（以下BPBと略します）が標準治療となっています。

現在の梅毒治療について

日本国内ではBPB使用は認められていませんでしたが、早期梅毒に対しては単回筋注で治療可能かつ耐性菌の報告もないことから、 厚生労働省において医療上の必要性が高い未承認薬と評価され2021年９月に遅ればせながら日本でも承認された経緯があります。

これを受けてガイドラインも改訂され、アモキシシリンと同様にBPBも第一選択薬として推奨される様になりました。

BPBは細胞壁合成阻害により梅毒トレポネーマに対する殺菌作用を発揮し、血中濃度が長時間持続することから（血中半減期188.8時間）、 成人では早期梅毒に対して240万単位を単回筋注し、後期梅毒には240万単位を週に1回計3回筋注することでその効果があるとされています。

先天梅毒に関しても梅毒合併妊婦に対しても国際的な標準治療薬はBPBですが、日本においてはアモキシシリンを中心とした治療が行われているのが現実です。

新しい梅毒治療薬の利点

内服薬はどうしても患者自身の飲み忘れや、勝手に服用を中止するなどのことから治療に失敗することがありましたが、早期梅毒ではBPBは１回の注射で 治療が完了するという利点があります。

さらに後期梅毒に関しても1回240万単位を週１回、計3回を筋注と飲み薬よりも短い期間での治療が可能となっています。

子供に関しても年齢、体重により適宜減量は可能であることから使用できます。

新しい梅毒治療薬の用法用量

成人および2歳以上の小児では「早期梅毒に240万単位を1回、後期梅毒に1回240万単位を週１回、計3回を筋注」使用する。

2歳以上13歳未満については「いずれも年齢、体重により適宜減量は可能」となっています。

2歳未満の小児では「早期先天梅毒及び早期梅毒に5万単位/kgを1回、筋注」となっています。

新しい梅毒治療の注意点

アモキシシリンと同様にBPB使用においても"ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応"の懸念があることから、改訂ガイドラインでは 「妊婦でBPB筋注製剤を使用する場合、"ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応"による胎児切迫仮死に対応できるよう、 入院下の観察を勧める意見がある」と付記されています。

※ ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応とは、梅毒治療薬投薬による梅毒トレポネーマの大量死により倦怠感、発熱、悪寒、頭痛などの症状が生じる現象※

ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction:JHR)の詳細は以下を参照してください。

『４０．持続性ペニシリン注射剤とヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応（Jarisch-Herxheimer reaction:JHR）』

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written by 血液の鉄人

記事執筆日

• 2022年10月３日。
  
  
  
  
  
  
  

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